Produit

• Soins de la vue - Option de réseau de fournisseurs préférés disponible
• Hospitalisation
• Assurance médicale gros risque
• Extérieur du pays

Au Canada, SécurIndemnité et d’autres parties prenantes de l’industrie travaillent à réaliser l’automatisation du traitement de ces types de demandes; mais elles sont encore, aujourd’hui, presqu’entièrement sur papier.

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Caractéristiques

Options flexibles de conception de régime

• Tierce coassurance par classe d’indemnité (par ex. 100% Hospitalisation, 80% Assurance médicale gros risque)
• Coassurance plus maximum par classe d’indemnité par période – dollar ou fréquence (par ex. 100% Paramédical jusqu’au maximum de $500/année ou 12 visites par année)
• Montants maximums:
  • A vie
  • Annuel
    • Par certificat
    • Par personne
    • Par classe d’indemnité (par ex. Equipement médical)
• Age maximum du droit aux prestations:
  • Etudiants
  • Employés
  • Retraités
• Etablissement/maintenance des comptes de gestion-santé (HSSA)
• Capacités de payer participant/fournisseur
• Vérification des prix courants et habituels
• Coordination des prestations – privé et provincial (par ex. programmes d’aide de locomotion)
• Franchise droits d’entrée
• Options de séjours à l’étranger à durées multiples (OOC)

Règlement courante et habituelle

Si requis, SécurIndemnité peut régler les demandes EHC en accordance avec les frais Habituels et Courants (U&C).

Les frais de service payables dans le règlement U&C est retracé sur une base nationale et mise à jour annuellement. SécurIndemnité maintient une table de U&C pour différents services utilisant les méthodes suivantes:

• Partage de l’information avec d’autres règlements
• Directives publiées de l’Association des Praticiens
• Site Web des listes de prix des fournisseurs
• Expérience des Livres d’Affaires des demandes
• Programmes Provinciaux d’Assistance

Veuillez vous adresser à un représentant de SécurIndemnité pour en savoir plus sur les bénéfices et les limitations de l’option de règlement par U&C.

Programme d’audit

SécurIndemnité a développé des procédures de vérification et des directives extensives. Ces procédures protège le client contre les actes frauduleux et/ou les frais de service anormalement élevés.

Ceci inclut:

• Délivrance d’une carte d’identification faite sur mesure avec des numéros de certificat uniques
• Demandes obligatoires des reçus originaux
• Vérifications téléphoniques aléatoires des fournisseurs
• Révision des demandes douteuses par le comité de conseillers-experts
• Directives pour approbation de montant maximum par individu établies par les agents de règlement de demandes
• Directives courantes et habituelles pour les demandes

Les procédures d’audit de SécurIndemnité diffèrent souvent selon le type de demande. Par exemple, pour les demandes provinciales d’hospitalisation, SécurIndemnité exécute les vérifications et validations suivantes avant d’approuver le paiement:

• Vérification de la demande – contacter l’hôpital pour confirmer que le patient a besoin d’un lit d’hôpital.
• Même jour validation – confirmer si le patient est sorti la journée même du traitement.
• En cas de dépassement de la limite de dollar spécifié, code de déblocage requis du superviseur.
• Séjour > 5 jours – confirmer si les frais de fin de semaine sont chargés pour les séjours de plus de 5 jours.
• Frais de chambre privée – vérifier la politique de lit de l’hôpital. Pas de frais appliqués s’il ne reste que des chambres privées disponibles. Confirmer aussi que la chambre privée a été demandée, versus semi-privé.
• Vérification des remboursements par anticipation avant approbation
• Questionnaire pour le client – vérifie si le changement de chambre a été demandé par le patient.
• Lettre au médecin – vérifie si le changement de chambre est nécessaire.

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Fonctionnalité

Pour soumettre une demande, les participants couverts et/ou les personnes à charge sont requises de payer de leur poche et de soumettre le reçu original en même temps que l’information d’identification à SécurIndemnité pour le règlement. Si le fournisseur accepte la cession des prestations (accepte de facturer SécurIndemnité directement), SécurIndemnité va payer directement le fournisseur de la part des participants couverts.

Actuellement, les demandes EHC sont soumises par méthode de remboursement sur papier et traitées en dedans de (5) jours ouvrables à partir de la réception des reçus.

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