Le système de règlement d'indemnité médicament en ligne, en temps réel de SécurIndemnité exécute une vérification électronique de chaque demande qui entre dans notre système.

En plus, nous faisons des vérifications aléatoires et des vérifications sur le site en pharmacie pour s'assurer de l'intégrité des ordonnances dans les demandes.

SécurIndemnité a plusieurs mécanismes de contrôle de qualité en place qui assurent l'intégrité des demandes d'indemnité médicament et surveillent les abus et les mauvais usages.

• La vérification des préparations médicamenteuses en pharmacie
• Vérification de demandes “Sans Substitution” en pharmacie
• Vérification de demandes de remboursement en pharmacie
• Analyse statistique mensuelle des pharmacies
• Audit en pharmacie
• Validation des reçus de médicaments par le participant

Vérification des préparations médicamenteuses
Actuellement, avec la version 3 CphA, les pharmaciens ne sont pas requis d’envoyer par voie électronique la liste des ingrédients utilisés dans une préparation médicamenteuse. Pour pouvoir vérifier ces demandes, SécurIndemnité choisit aléatoirement 1% des demandes d’indemnité de préparations médicamenteuses, et fait la requëte auprès des pharmaciens d’une soumission des ingrédients qui sont requis dans la préparation. SécurIndemnité s’assure que les frais composés et le durée de préparation chargée pour cette préparation est appropriée selon les directives préétablies. Pour plus de détails sur les critères des préparations médicamenteuses, veuillez cliquez ici.

Vérification des demandes “Sans Substitution”
SécurIndemnité permet le paiement des médicaments de marque aux clients qui ont choisi le plan générique si le prescripteur indique par écrit “Sans Subs.” ou “Sans Substitution”. Une sélection aléatoire de 1% des demandes “Sans Subs” ou “Sans Substitution” est faite chaque mois. La pharmacie est requise de soumettre la copie de l”ordonnance originale pour qu’on puisse vérifier que “Sans Subs” ou “Sans Substitution” a été inscrite par le médecin.

Si l’ordonnance originale n’a pas l’inscription “Sans Subs” ou “Sans Substitution” écrite par le médecin, SécurIndemnité ajustera le paiement basé sur le moins cher générique équivalent interchangeable.

Vérification des demandes de remboursement
Sécurindemnité vérifie toutes les demandes de remboursement dont le montant excède $1000 avant d’envoyer le paiement au participant.

Pour les montants de demande qui excèdent $1000 mais inférieurs $2500, un Représentant de Remboursement de SécurIndemnité doit conctacter la pharmacie pour vérifier la prescription. Pour les demandes dont le montant excède $2500, un Représentant de Remboursement de SécurIndemnité doit contacter la pharmacie et le prescripteur pour vérifier la demande.

Analyse statistique mensuelle des pharmacies
Le rapport d’activité excessive en pharmacie (PEAR) évalue des paramètres clés pour les pharmacies qui soumettent plus que 100 demandes par trimestre. L’activité réelle de chaque pharmacie est comparée à la performance standard. Les variations sont identifiées et une vérification composite est utilisée pour identifier les pharmacies à activité excessive, sujettes à investigation.

Le système de rapport PEAR peut accepter des changements de critères et peut être modifié pour incorporer la pondération de facteurs de plus grand intérêt. SécurIndemnité fait ces modifications pour pouvoir s’adapter aux changements constants de notre système de santé.

A la complétion des révisions préliminaires, certaines pharmacies seront ciblées pour des vérifications supplémentaires.

Audit en pharmacie
Avant de faire une vérification sur place, une révision systématique de l’historique des demandes effectuées à la pharmacie est faite. Les demandes qui rencontrent des critères particuliers d’intérêt sont retenues et examinées lors de la vérification sur le site.

Les non-conformités ou les problèmes sont abordés lors de la visite sur le site. Des exemples de non-conformité ou de problème sont comme suit:

• Des ordonnances manquantes
• Un grand nombre d’ordonnances sans substitution
• Quantité excessive de médicament
• Une combinaison peu probable de médicaments

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