31 juillet 2010  Formulaires – Répondant de régime participant | fournisseur | conseiller | répondant Etablissement d’un nouveau groupe Formulaires administratifs Formulaires pour les Autorisations Spéciales Formulaire de demande Questionnaires et Formulaires Spécialisés Pour imprimer et/ou voir un formulaire, veuillez cliquer sur le lien ci-dessous. Pour sauvegarder sur votre disque dur pour consultation et/ou impression ultérieure, cliquez à droite sur le lien, cliquez sur "Enregistrer cible sous", et choisissez où vous voulez sauver votre document sur votre disque dur. Indique un fichier sécurisé, téléchargeable seulement par des usagers autorisés. Les mots de passe seront changés régulièrement pour la sécurité. Si vous êtes un répondant et vous voulez lire le fichier, ou si vous croyez que votre mot de passe est périmé, veuillez contacter SécurIndemnité pour l’accès.   Remarques: Certains formulaires nécessitent Adobe Acrobat pour le visionnement. Veuillez cliquer ci-dessous pour télécharger Adobe Acrobat Reader:  Etablissement d’un nouveau groupe Nom du formulaire Taille Format Description Formulaire de banque pour ASO budgeté* 90KB PDF Les formulaires doivent être remplis par tous les clients requérant un paiement mensuel par montant préétabli. Le rapprochement sera fait sur une base prédéterminée. Spécifications de la bande magnétique de l’historique des demandes d’indemnité – dentaire et soins complémentaires* 240KB PDF Un document interactif qui contient le détail des demandes antérieures payées et le format de données pour les soumissions électroniques de fichier Spécifications de la bande contenant les données d’admissibilité* 441KB PDF Un document interactif qui contient le détail des couvertures des participants/personne à charge et le format de données pour les soumissions électroniques de fichier. Proposition initiale* 1.86MB Microsoft Word Un document interactif qui accepte les données détaillées de la conception de régime sur la couverture santé, dentaire et assurance vie/invalidité. Proposition d’assurance en excédent de pertes   67KB PDF Proposition à remplir par le répondant de régime lors de la demande d’assurance en excédent de pertes. Proposition d’assurance santé voyage   447KB Microsoft Excel Proposition à remplir par le répondant du régime lors de la demande d’assurance santé voyage. retour au haut de la page  Formulaires administratifs Nom du formulaire Taille Format Description Manuel d’administration – Soins de santé et dentaires* 84KB PDF Guide d’usager pour l’administration de programmes de soins de santé et dentaires. Guide des prestations – général   98KB PDF Note explicative générique des points saillants des programmes d’indemnité santé et dentaire, des directives d’utilisation et des coordonnées à l’intention des employés. Guide des prestations – médicaments*   123KB PDF Note explicative générique des points saillants des programmes d’indemnité médicaments, des directives d’utilisation et des coordonnées à l’intention des employés. Facture - Régime*   99KB PDF Facture identifiant au détail les demandes d’indemnité par catégorie d’indemnité. La ventilation comprend le volume total des transactions soumises et payées et les dépenses. Facture - Sommaire du groupe*   94KB PDF Facture identifiant au détail les demandes d’indemnité par catégorie d’indemnité. La ventilation comprend le volume total des transactions soumises et payées et les dépenses. Formulaire d’adhésion   183KB PDF Le formulaire doit être rempli lors de l’admission de nouveaux employés ou d’une modification de la couverture. Relevé des prestations - Echantillon   341KB PDF Relevé détaillant les indemnités soumises et payées par catégorie d’indemnité, donnant une explication des ajustements et/ou des rejets et l’adresse détaillée. Registre mensuel d’employés - Echantillon*   419KB PDF Relevé de facturation détaillant les personnes assurées, leur couverture respective, le statut des volumes et des couvertures, les primes d’assurance et les taxes. Formulaire d’admissibilité OAD   121KB PDF Formulaire à remplir lors de l’enrôlement d’une personne à charge surâgée ou lors d’une modification à l’information de la couverture existante. Relevé de facturation des primes d’assurance - Echantillon*   319KB PDF Relevé de facturation détaillant les services assurés, les volumes couverts, le statut de la couverture, les taux et les taxes. Spécifications des comptes de dépense 216KB PDF Spécifications d'entrée des dépôts de comptes de dépense pour le compte de gestion-santé ou le compte bien-être. Police d’assurance en excédent de pertes - SécurePak Spécifique   216KB PDF Police d’assurance identifiant le détail de l’assurance en excédent de pertes et les exclusions. Police d’assurance en excédent de pertes - SécurePak Spécifique Plus   215KB PDF Police d’assurance identifiant le détail de l’assurance en excédent de pertes et les exclusions. Police d’assurance en excédent de pertes - SécurePak Maximum Global   194KB PDF Police d’assurance identifiant le détail de l’assurance en excédent de pertes et les exclusions. Formulaire d’admissibilité tiers administration   191KB PDF Le formulaire est utilisé dans le contexte de l'administration du régime à l'égard des tiers au moment de l'adhésion d'un nouvel employé ou de la modification de renseignements sur les protections existantes. Assurance santé voyage*   644KB PDF Police d’assurance identifiant le détail de couverture d’assurance voyage et les exclusions. Les spécifications de connectivité Web – Client ACTUEL* 122KB Microsoft Word Document détaillant les spécifications minimales de matériel et logiciel pour les usagers de services Web de SécurIndemnité. Manuel d’administration Web – Soins de santé et dentaires* 5.64MB PDF Guide d’usager pour administrer l’admissibilité sur le Web. Les spécifications de connectivité Web – NOUVEAU Client* 275KB Microsoft Word Document détaillant les spécifications minimales de matériel et logiciel pour les usagers de services Web de SécurIndemnité. retour au haut de la page  Formulaires pour les Autorisations Spéciales Nom du formulaire Taille Format Description Anti-obésité   61KB PDF Le formulaire doit être rempli quand le participant fait une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé. Liste des médicaments   208KB PDF Liste de médicaments qui peuvent être classés dans la liste “Requiert Autorisation Spéciale” établie par le répondant de régime. Dysfonctionnement érectile   68KB PDF Le formulaire doit être rempli quand le participant fait une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé. Standard   106KB PDF Le formulaire doit être rempli quand le participant fait une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé retour au haut de la page  Formulaire de demande Nom du formulaire Taille Format Description Soins dentaires   139KB PDF Vous devez remplir le formulaire pour soumettre une demande de remboursement d’indemnité de soins dentaires . Assurez-vous d’inclure le reçu avec le formulaire dûment rempli. Médicament   161KB PDF Le formulaire doit être rempli pour soumettre une demande de remboursement d’indemnité médicaments. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli. Compte de gestion-santé   76KB PDF Le formulaire doit être rempli pour soumettre une demande de remboursement de compte de gestion-santé. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli. Hospitalisation   118KB PDF Le formulaire doit être rempli pour soumettre une demande de remboursement d’indemnité hospitalisation. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli. Assurance Maladie Complémentaire   32KB PDF Le formulaire doit être rempli pour soumettre une demande de remboursement d’indemnité médicale gros risque. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli Soins de la vue   37KB PDF Le formulaire doit être rempli pour soumettre une demande de remboursement d’indemnité vision. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli. retour au haut de la page  Questionnaires et Formulaires Spécialisés Form Name Size Format Description Formulaire d'évaluation concernant les soins infirmiers   191KB PDF Le questionnaire doit être complété en soumettant une estimation de Soins Infirmiers. Soyer certain de compléter toute l'information exigée et de soumettre une estimation, avant l'approbation. Questionnaire sur la location d'un fauteuil roulant   200KB PDF Le questionnaire doit être complété en soumettant une estimation de Fauteuil Roulant. Soyer certain de compléter toute l'information exigée et de soumettre une estimation, avant l'approbation. Formulaire d'évaluation concernant un lit d'hôpital   206KB PDF Le questionnaire doit être complété en soumettant une estimation de Lit d'Hôpital. Soyer certain de compléter toute l'information exigée et de soumettre une estimation, avant l'approbation. Questionnaire personnalisé concernant une attelle de genou   152KB PDF Le questionnaire doit être complété en soumettant une estimation un Support de Genou sur Mesure. Soyer certain de compléter toute l'information exigée et de soumettre une estimation, avant l'approbation. retour au haut de la page