31 juillet 2010  Formulaires - Fournisseur participant | fournisseur | conseiller | répondant Formulaires de demande Formulaires pour les Autorisations Spéciales Formulaires administratifs Questionnaires et Formulaires Spécialisés Pour imprimer et/ou voir un formulaire, veuillez cliquer sur le lien ci-dessous. Pour sauvegarder sur votre disque dur pour consultation et/ou impression ultérieure, cliquez à droite sur le lien, cliquez sur "Enregistrer cible sous", et choisissez où vous voulez sauver votre document sur votre disque dur. Indique un fichier sécurisé, téléchargeable seulement par des usagers autorisés. Les mots de passe seront changés régulièrement pour la sécurité. Si vous êtes un fournisseur et vous désirez lire le fichier, ou si vous croyez que votre mot de passe est périmé, veuillez contacter SécurIndemnité pour l’accès.   Remarques: Certains formulaires nécessitent Adobe Acrobat pour le visionnement. Veuillez cliquer ci-dessous pour télécharger Adobe Acrobat Reader:  Formulaire de demande Nom du formulaire Taille Format Description Soins dentaires   139KB PDF Vous devez remplir le formulaire pour soumettre une demande de remboursement d’indemnité de soins dentaires . Assurez-vous d’inclure le reçu avec le formulaire dûment rempli. Médicament   161KB PDF Le formulaire doit être rempli pour soumettre une demande de remboursement d’indemnité médicaments. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli. Compte de gestion-santé   76KB PDF Le formulaire doit être rempli pour soumettre une demande de remboursement de compte de gestion-santé. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli. Hospitalisation   118KB PDF Le formulaire doit être rempli pour soumettre une demande de remboursement d’indemnité hospitalisation. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli. Assurance Maladie Complémentaire   32KB PDF Le formulaire doit être rempli pour soumettre une demande de remboursement d’indemnité médicale gros risque. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli Soins de la vue   37KB PDF Le formulaire doit être rempli pour soumettre une demande de remboursement d’indemnité vision. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli. retour au haut de la page  Formulaires pour les Autorisations Spéciales Nom du formulaire Taille Format Description Liste des médicaments   208KB PDF Liste de médicaments qui peuvent être classés dans la liste “Requiert Autorisation Spéciale” établie par le répondant de régime. retour au haut de la page  Formulaires administratifs Nom du formulaire Taille Format Description Manuel de connectivité du fournisseur*   56KB PDF Guide d’usager pour aider les pharmacies à se connecter et à transmettre les demandes d’indemnité médicament en temps réel à notre artère de transmission. retour au haut de la page  Questionnaires et Formulaires Spécialisés Form Name Size Format Description Formulaire d'évaluation concernant les soins infirmiers   191KB PDF Le questionnaire doit être complété en soumettant une estimation de Soins Infirmiers. Soyer certain de compléter toute l'information exigée et de soumettre une estimation, avant l'approbation. Questionnaire sur la location d'un fauteuil roulant   200KB PDF Le questionnaire doit être complété en soumettant une estimation de Fauteuil Roulant. Soyer certain de compléter toute l'information exigée et de soumettre une estimation, avant l'approbation. Formulaire d'évaluation concernant un lit d'hôpital   206KB PDF Le questionnaire doit être complété en soumettant une estimation de Lit d'Hôpital. Soyer certain de compléter toute l'information exigée et de soumettre une estimation, avant l'approbation. Questionnaire personnalisé concernant une attelle de genou   152KB PDF Le questionnaire doit être complété en soumettant une estimation un Support de Genou sur Mesure. Soyer certain de compléter toute l'information exigée et de soumettre une estimation, avant l'approbation. retour au haut de la page