21 novembre 2008  Formulaires - Participant participant | fournisseur | conseiller | répondant Formulaires de demande Formulaires pour les Autorisations Spéciales Formulaires administratifs Questionnaires et Formulaires Spécialisés Pour imprimer et/ou voir un formulaire, veuillez cliquer sur le lien ci-dessous. Pour sauvegarder sur votre disque dur pour consultation et/ou impression ultérieure, cliquez à droite sur le lien, cliquez sur "Enregistrer cible sous", et choisissez où vous voulez sauver votre document sur votre disque dur. Indique un fichier sécurisé, téléchargeable seulement par des usagers autorisés. Les mots de passe seront changés régulièrement pour la sécurité. Si vous êtes un participant et vous voulez lire le fichier, ou si vous croyez que votre mot de passe est périmé, veuillez contacter SécurIndemnité pour l’accès.   Remarques: Certains formulaires nécessitent Adobe Acrobat pour le visionnement. Veuillez cliquer ci-dessous pour télécharger Adobe Acrobat Reader.:  Formulaire de demande Nom du formulaire Taille Format Description Soins dentaires   34KB PDF Vous devez remplir le formulaire pour soumettre une demande de remboursement d’indemnité de soins dentaires . Assurez-vous d’inclure le reçu avec le formulaire dûment rempli. Médicament   309KB PDF Le formulaire doit être rempli pour soumettre une demande de remboursement d’indemnité médicaments. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli. Compte de gestion-santé   30KB PDF Le formulaire doit être rempli pour soumettre une demande de remboursement de compte de gestion-santé. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli. Hospitalisation   41KB PDF Le formulaire doit être rempli pour soumettre une demande de remboursement d’indemnité hospitalisation. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli. Assurance Maladie Complémentaire   2MB PDF Le formulaire doit être rempli pour soumettre une demande de remboursement d’indemnité médicale gros risque. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli Soins de la vue   168KB PDF Le formulaire doit être rempli pour soumettre une demande de remboursement d’indemnité vision. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli. retour au haut de la page  Formulaires pour les Autorisations Spéciales Nom du formulaire Taille Format Description Anti-obésité   61KB PDF Le formulaire doit être rempli quand le participant fait une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé. Liste des médicaments   169KB PDF Liste de médicaments qui peuvent être classés dans la liste “Requiert Autorisation Spéciale” établie par le répondant de régime. Dysfonctionnement érectile   68KB PDF Le formulaire doit être rempli quand le participant fait une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé. Standard   106KB PDF Le formulaire doit être rempli quand le participant fait une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé retour au haut de la page  Formulaires administratifs Nom du formulaire Taille Format Description Guide des prestations – général   98KB PDF Note explicative générique des points saillants des programmes d’indemnité santé et dentaire, des directives d’utilisation et des coordonnées à l’intention des employés. Guide des prestations – médicaments*   123KB PDF Note explicative générique des points saillants des programmes d’indemnité médicaments, des directives d’utilisation et des coordonnées de personnes-ressources à l’intention des employés. Formulaire d’adhésion   50KB PDF Le formulaire doit être rempli lors de l’enrôlement de nouveaux employés ou d’une modification de la couverture existante. Relevé des prestations - Echantillon   341KB PDF Relevé détaillant les indemnités soumises et payées par catégorie d’indemnité, donnant une explication des ajustements et/ou des rejets et l’adresse détaillée. Formulaire d’admissibilité OAD   24KB PDF Le formulaire doit être rempli lors de l’admission ou d’une modification dans la couverture d’une personne à charge surâgée. Formulaire d’admissibilité tiers administration   42KB PDF Le formulaire est utilisé dans le contexte de l'administration du régime à l'égard des tiers au moment de l'adhésion d'un nouvel employé ou de la modification de renseignements sur les protections existantes. retour au haut de la page  Questionnaires et Formulaires Spécialisés Form Name Size Format Description Formulaire d'évaluation concernant les soins infirmiers   111KB PDF Le questionnaire doit être complété en soumettant une estimation de Soins Infirmiers. Soyer certain de compléter toute l'information exigée et de soumettre une estimation, avant l'approbation. Questionnaire sur la location d'un fauteuil roulant   110KB PDF Le questionnaire doit être complété en soumettant une estimation de Fauteuil Roulant. Soyer certain de compléter toute l'information exigée et de soumettre une estimation, avant l'approbation. Formulaire d'évaluation concernant un lit d'hôpital   113KB PDF Le questionnaire doit être complété en soumettant une estimation de Lit d'Hôpital. Soyer certain de compléter toute l'information exigée et de soumettre une estimation, avant l'approbation. Questionnaire personnalisé concernant une attelle de genou   110KB PDF Le questionnaire doit être complété en soumettant une estimation un Support de Genou sur Mesure. Soyer certain de compléter toute l'information exigée et de soumettre une estimation, avant l'approbation. retour au haut de la page