31 juillet 2010  Formulaires - Participant participant | fournisseur | conseiller | répondant Formulaires de demande Formulaires pour les Autorisations Spéciales Formulaires administratifs Questionnaires et Formulaires Spécialisés Pour imprimer et/ou voir un formulaire, veuillez cliquer sur le lien ci-dessous. Pour sauvegarder sur votre disque dur pour consultation et/ou impression ultérieure, cliquez à droite sur le lien, cliquez sur "Enregistrer cible sous", et choisissez où vous voulez sauver votre document sur votre disque dur. Indique un fichier sécurisé, téléchargeable seulement par des usagers autorisés. Les mots de passe seront changés régulièrement pour la sécurité. Si vous êtes un participant et vous voulez lire le fichier, ou si vous croyez que votre mot de passe est périmé, veuillez contacter SécurIndemnité pour l’accès.   Remarques: Certains formulaires nécessitent Adobe Acrobat pour le visionnement. Veuillez cliquer ci-dessous pour télécharger Adobe Acrobat Reader.:  Formulaire de demande Nom du formulaire Taille Format Description Soins dentaires   139KB PDF Vous devez remplir le formulaire pour soumettre une demande de remboursement d’indemnité de soins dentaires . Assurez-vous d’inclure le reçu avec le formulaire dûment rempli. Médicament   161KB PDF Le formulaire doit être rempli pour soumettre une demande de remboursement d’indemnité médicaments. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli. Compte de gestion-santé   76KB PDF Le formulaire doit être rempli pour soumettre une demande de remboursement de compte de gestion-santé. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli. Hospitalisation   118KB PDF Le formulaire doit être rempli pour soumettre une demande de remboursement d’indemnité hospitalisation. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli. Assurance Maladie Complémentaire   32KB PDF Le formulaire doit être rempli pour soumettre une demande de remboursement d’indemnité médicale gros risque. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli Soins de la vue   37KB PDF Le formulaire doit être rempli pour soumettre une demande de remboursement d’indemnité vision. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli. retour au haut de la page  Formulaires pour les Autorisations Spéciales Nom du formulaire Taille Format Description Anti-obésité   61KB PDF Le formulaire doit être rempli quand le participant fait une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé. Lignes directrices relatives aux médicaments et aux approbations   208KB PDF Liste des médicaments qui peuvent être classés dans la catégorie “Autorisation spéciale requise” par le répondant du régime – les membres du régime peuvent télécharger cette liste et la présenter à leurs fournisseurs de soins de santé Médicaments spécialisés et lignes directrices en matière d'approbation   150KB PDF Liste des médicaments spécialisés qui peuvent être classés dans la catégorie "Autorisation spéciale requise" par le répondant du régime – les participants au régime peuvent télécharger cette liste et la présenter à leurs fournisseurs de soins de santé Dysfonctionnement érectile   68KB PDF Le formulaire doit être rempli quand le participant fait une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé. Standard   106KB PDF Le formulaire doit être rempli quand le participant fait une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé retour au haut de la page  Formulaires administratifs Nom du formulaire Taille Format Description Formulaire d’adhésion   183KB PDF Le formulaire doit être rempli lors de l’enrôlement de nouveaux employés ou d’une modification de la couverture existante. Relevé des prestations - Echantillon   341KB PDF Relevé détaillant les indemnités soumises et payées par catégorie d’indemnité, donnant une explication des ajustements et/ou des rejets et l’adresse détaillée. Formulaire d’admissibilité OAD   121KB PDF Le formulaire doit être rempli lors de l’admission ou d’une modification dans la couverture d’une personne à charge surâgée. Formulaire d’admissibilité tiers administration   191KB PDF Le formulaire est utilisé dans le contexte de l'administration du régime à l'égard des tiers au moment de l'adhésion d'un nouvel employé ou de la modification de renseignements sur les protections existantes. retour au haut de la page  Questionnaires et Formulaires Spécialisés Nom du formulaire Taille Format Description Formulaire d'évaluation concernant les soins infirmiers   191KB PDF Le questionnaire doit être complété en soumettant une estimation de Soins Infirmiers. Soyer certain de compléter toute l'information exigée et de soumettre une estimation, avant l'approbation. Questionnaire sur la location d'un fauteuil roulant   200KB PDF Le questionnaire doit être complété en soumettant une estimation de Fauteuil Roulant. Soyer certain de compléter toute l'information exigée et de soumettre une estimation, avant l'approbation. Formulaire d'évaluation concernant un lit d'hôpital   206KB PDF Le questionnaire doit être complété en soumettant une estimation de Lit d'Hôpital. Soyer certain de compléter toute l'information exigée et de soumettre une estimation, avant l'approbation. Questionnaire personnalisé concernant une attelle de genou   152KB PDF Le questionnaire doit être complété en soumettant une estimation un Support de Genou sur Mesure. Soyer certain de compléter toute l'information exigée et de soumettre une estimation, avant l'approbation. retour au haut de la page