Formulaires

Vous pouvez trouver rapidement et facilement tous les formulaires que vous recherchez sur cette page.

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Répondant

Formulaires administratifs
Formulaire de demande
Etablissement d’un nouveau groupe
Formulaires pour les Autorisations Spéciales
Questionnaires et Formulaires Spécialisés

Formulaires administratifs

Manuel d’administration – Soins de santé et dentaires

Guide de l'utilisateur pour l’administration de programmes de soins de santé et dentaires.

Guide des prestations – général

Note explicative générique des points saillants des programmes d’indemnité santé et dentaire, des directives d’utilisation et des coordonnées à l’intention des employés.

Guide des prestations – Médicaments

Livret générique à l’intention des employés avec les points saillants des programmes d’indemnité médicaments, des directives d’utilisation et des coordonnées.

Facture – Régime

Facture détaillant les demandes d’indemnité par catégorie d’indemnité. La ventilation comprend le volume des transactions soumises et payées ainsi que les dépenses.

Facture – Sommaire du groupe

Facture détaillant les demandes d’indemnité par catégorie d’indemnité. La ventilation comprend le volume des transactions soumises et payées ainsi que les dépenses.

Formulaire d’adhésion

Le formulaire doit être rempli lors de l’admission de nouveaux employés ou d’une modification de la couverture existante.

Relevé des prestations (Échantillon)

Relevé détaillant les indemnités soumises et payées par catégorie d’indemnité, avec une explication des ajustements et/ou des rejets et l’adresse détaillée.

Registre mensuel d’employés – Echantillon

Relevé de facturation détaillant les personnes assurées, leur couverture respective, le statut des volumes et des couvertures, les primes d’assurance et les taxes.

Formulaire d’admissibilité – Personnes à charge ayant dépassé l’âge limite

Formulaire à remplir lors de l'inscription d’une personne à charge ayant dépassé l'âge limite ou lors d’une modification de la couverture existante.

Relevé de facturation des primes d’assurance - Echantillon

Relevé de facturation détaillant les services assurés, les volumes couverts, le statut de la couverture, les taux et les taxes.

Spécifications des comptes de dépense

Spécifications d'entrée des dépôts de comptes de dépense pour le compte de gestion-santé ou le compte bien-être.

Police d’assurance en excédent de pertes – SécurePak Spécifique

Police d’assurance identifiant le détail de l’assurance en excédent de pertes et les exclusions.

Police d'assurance en excédent de pertes SecurePak - Spécifique Plus

Police d’assurance identifiant le détail de l’assurance en excédent de pertes et les exclusions.

Police d’assurance en excédent de pertes – SécurePak Maximum Global

Police d’assurance identifiant le détail de l’assurance en excédent de pertes et les exclusions.

Formulaire d’admissibilité tiers administration

Le formulaire est utilisé dans le contexte de l'administration du régime à l'égard des tiers au moment de l'adhésion d'un nouvel employé ou de la modification de renseignements sur les protections existantes.

Assurance-santé voyage

Police d’assurance identifiant le détail de couverture d’assurance voyage et les exclusions.

Spécifications de connectivité Web – Client actuel

Ce document indique les exigences minimum en matière de logiciels et d'ordinateur pour utiliser les services Web de SécurIndemnité.

Manuel d’administration Web – Soins de santé et dentaires

Guide de l'utilisateur pour gérer l'admissibilité aux services par Internet.

Spécifications de connectivité Web – NOUVEAU client

Ce document indique les exigences minimum en matière de logiciels et d'ordinateur pour utiliser les services Web de SécurIndemnité.

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Formulaires de demande d'indemnité

Soins dentaires

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité de soins dentaires. Assurez-vous d’inclure le reçu avec le formulaire dûment rempli.

Médicaments

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité médicaments. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Assurance maladie complémentaire

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité médicale gros risque. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Compte de gestion-santé (CGS)

Ce formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement de soins complémentaires. Assurez-vous d'inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Hospitalisation

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité hospitalisation. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

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établissement d'un nouveau groupe

Formulaire de banque de ASO budgété

Le formulaire doit être rempli par tous les clients lors de la requête d’un paiement mensuel pour montant préétabli. Le rapprochement sera fait sur une base prédéterminée.

Spécifications de l’historique des demandes d’indemnité – dentaire et soins complémentaires

Un document interactif qui contient le détail des demandes antérieurement payées et le format de données pour les soumissions électroniques de fichier.

Spécifications contenant les données d’admissibilité

Un document interactif qui contient le détail des couvertures des participants/personnes à charge et le format de données pour les soumissions électroniques de fichier.

Proposition initiale

Un document interactif qui accepte les données détaillées de la conception de régime sur la couverture santé, dentaire et assurance vie/invalidité.

Critères de soumission

Document contenant une liste de questions requises par SécurIndemnité pour générer un devis relatif à la fourniture de services.

Demande d’assurance en excédent de pertes

Formulaire à remplir par le participant du régime lors de la demande d’assurance en excédent de pertes.

Demande d’assurance-santé voyage

Formulaire à remplir par le participant du régime lors de la demande d’assurance-santé voyage hors pays.

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Formulaires d'autorisation spéciale

Anti-obésité

Le formulaire doit être rempli quand le participant fait une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé.

Dysfonctionnement érectile

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé.

Lignes directrices pour les médicaments de spécialité et approbation

Liste des médicaments qui peuvent être classés dans la catégorie « Autorisation spéciale requise » par le promoteur du régime – les participants au régime peuvent télécharger cette liste et la présenter à leurs fournisseurs de soins de santé.

Standard

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé.

Liste des medicaments

Liste de médicaments qui peuvent être classés dans la liste “Requiert Autorisation Spéciale” établie par le répondant de régime.

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Formulaires spécialisé/questionnaires

Questionnaire concernant un support de genou sur mesure

Le questionnaire doit être dûment rempli lors de la soumission d’une estimation pour support de genou sur mesure. Assurez-vous d'indiquer toute l'information requise et de soumettre une estimation, avant approbation.

Formulaire d'évaluation concernant un lit d'hôpital

Le questionnaire doit être dûment rempli lors de la soumission d’une estimation pour lit d'hôpital. Assurez-vous d'indiquer toute l'information requise et de soumettre une estimation, avant approbation.

Formulaire d'évaluation concernant les soins infirmiers

Le questionnaire doit être dûment rempli lors de la soumission d’une estimation pour soins infirmiers. Assurez-vous d'indiquer toute l'information requise et de soumettre une estimation, avant approbation.

Questionnaire sur la location d'un fauteuil roulant

Le questionnaire doit être dûment rempli lors de la soumission d’une estimation pour fauteuil roulant. Assurez-vous d'indiquer toute l'information requise et de soumettre une estimation, avant approbation.

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Formulaires administratifs
Formulaire de demande
Formulaires pour les Autorisations Spéciales
Questionnaires et Formulaires Spécialisés

Formulaires administratifs

Guide des prestations

Note explicative générique des points saillants des programmes d’indemnité santé et dentaire, des directives d’utilisation et des coordonnées à l’intention des employés.

Formulaire d’adhésion

Le formulaire doit être rempli lors de l’admission de nouveaux employés ou d’une modification de la couverture existante.

Relevé des prestations (Échantillon)

Relevé détaillant les indemnités soumises et payées par catégorie d’indemnité, avec une explication des ajustements et/ou des rejets et l’adresse détaillée.

Formulaire d’admissibilité – Personnes à charge ayant dépassé l’âge limite

Formulaire à remplir lors de l'inscription d’une personne à charge ayant dépassé l'âge limite ou lors d’une modification de la couverture existante.

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Formulaires de demande d'indemnité

Coût majoré

Ce formulaire doit être rempli pour toute demande d'indemnité réputée payable par un participant au régime autorisé, conformément aux lignes directrices des gouvernements fédéral et provincial.

Soins dentaires

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité de soins dentaires. Assurez-vous d’inclure le reçu avec le formulaire dûment rempli.

Médicaments

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité médicaments. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Assurance maladie complémentaire

Compte de gestion-santé (CGS)

Ce formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement de soins complémentaires. Assurez-vous d'inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Hospitalisation

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité hospitalisation. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Soins de la vue

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité vision. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

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Formulaires d'autorisation spéciale

Anti-obésité

Le formulaire doit être rempli quand le participant fait une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé.

Lignes directrices relatives aux médicaments et aux approbations

Dysfonctionnement érectile

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé.

Lignes directrices pour les médicaments de spécialité et approbation

Standard

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé.

Demande Aucune substitution

Si les dispositions de votre régime précisent que vous ne pouvez utiliser que des produits génériques, vous devez demander à un professionnel de la santé de remplir un Formulaire de déclaration des effets indésirables pour recevoir le plein remboursement pour le médicament de marque déposée. Vous trouverez ce formulaire sur le site Web de Santé Canada. De plus, vous devez remplir et soumettre un formulaire Demande Aucune substitution et une copie du Formulaire de déclaration des effets indésirables à SécurIndemnité, à des fins d'approbation. Pour obtenir une copie du Formulaire de déclaration des effets indésirables, cliquez sur le lien suivant:http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/alt_formats/pdf/medeff/report-declaration/ar-ei_form-fra.pdf

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Formulaires spécialisé/questionnaires

Questionnaire concernant un support de genou sur mesure

Formulaire d'évaluation concernant un lit d'hôpital

Formulaire d'évaluation concernant les soins infirmiers

Questionnaire sur la location d'un fauteuil roulant

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Formulaires administratifs
Formulaire de demande
Formulaires pour les Autorisations Spéciales
Questionnaires et Formulaires Spécialisés

Formulaires administratifs

Information et entente du fournisseur de produits pharmaceutiques

Formulaire et entente à faire signer par le pharmacien pour connecter et transmettre en temps réel les demandes d'indemnité à Sécurindemnité.

Guide de connectivité du fournisseur

Guide de l'utilisateur pour aider les pharmacies à se connecter et à transmettre les demandes d’indemnité médicament en temps réel à notre artère de transmission.

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Formulaires de demande d'indemnité

Soins dentaires

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité de soins dentaires. Assurez-vous d’inclure le reçu avec le formulaire dûment rempli.

Médicaments

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité médicaments. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Assurance maladie complémentaire

Compte de gestion-santé (CGS)

Ce formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement de soins complémentaires. Assurez-vous d'inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Hospitalisation

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité hospitalisation. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Soins de la vue

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité vision. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

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Formulaires d'autorisation spéciale

Liste des medicaments

Liste de médicaments qui peuvent être classés dans la liste “Requiert Autorisation Spéciale” établie par le répondant de régime.

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Formulaires spécialisé/questionnaires

Questionnaire concernant un support de genou sur mesure

Formulaire d'évaluation concernant un lit d'hôpital

Formulaire d'évaluation concernant les soins infirmiers

Questionnaire sur la location d'un fauteuil roulant

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Formulaires administratifs
Formulaire de demande
Etablissement d’un nouveau groupe
Formulaires pour les Autorisations Spéciales
Questionnaires et Formulaires Spécialisés

Formulaires administratifs

Manuel d’administration – Soins de santé et dentaires

Guide de l'utilisateur pour l’administration de programmes de soins de santé et dentaires.

Guide des prestations – général

Note explicative générique des points saillants des programmes d’indemnité santé et dentaire, des directives d’utilisation et des coordonnées à l’intention des employés.

Guide des prestations – Médicaments

Livret générique à l’intention des employés avec les points saillants des programmes d’indemnité médicaments, des directives d’utilisation et des coordonnées.

Facture – Régime

Facture détaillant les demandes d’indemnité par catégorie d’indemnité. La ventilation comprend le volume des transactions soumises et payées ainsi que les dépenses.

Facture – Sommaire du groupe

Facture détaillant les demandes d’indemnité par catégorie d’indemnité. La ventilation comprend le volume des transactions soumises et payées ainsi que les dépenses.

Formulaire d’adhésion

Le formulaire doit être rempli lors de l’admission de nouveaux employés ou d’une modification de la couverture existante.

Relevé des prestations (Échantillon)

Relevé détaillant les indemnités soumises et payées par catégorie d’indemnité, avec une explication des ajustements et/ou des rejets et l’adresse détaillée.

Registre mensuel d’employés – Echantillon

Relevé de facturation détaillant les personnes assurées, leur couverture respective, le statut des volumes et des couvertures, les primes d’assurance et les taxes.

Formulaire d’admissibilité – Personnes à charge ayant dépassé l’âge limite

Formulaire à remplir lors de l'inscription d’une personne à charge ayant dépassé l'âge limite ou lors d’une modification de la couverture existante.

Relevé de facturation des primes d’assurance - Echantillon

Relevé de facturation détaillant les services assurés, les volumes couverts, le statut de la couverture, les taux et les taxes.

Spécifications des comptes de dépense

Spécifications d'entrée des dépôts de comptes de dépense pour le compte de gestion-santé ou le compte bien-être.

Police d’assurance en excédent de pertes – SécurePak Spécifique

Police d’assurance identifiant le détail de l’assurance en excédent de pertes et les exclusions.

Police d'assurance en excédent de pertes SecurePak - Spécifique Plus

Police d’assurance identifiant le détail de l’assurance en excédent de pertes et les exclusions.

Police d’assurance en excédent de pertes – SécurePak Maximum Global

Police d’assurance identifiant le détail de l’assurance en excédent de pertes et les exclusions.

Formulaire d’admissibilité tiers administration

Assurance-santé voyage

Police d’assurance identifiant le détail de couverture d’assurance voyage et les exclusions.

Spécifications de connectivité Web – Client actuel

Ce document indique les exigences minimum en matière de logiciels et d'ordinateur pour utiliser les services Web de SécurIndemnité.

Manuel d’administration Web – Soins de santé et dentaires

Guide de l'utilisateur pour gérer l'admissibilité aux services par Internet.

Spécifications de connectivité Web – NOUVEAU client

Ce document indique les exigences minimum en matière de logiciels et d'ordinateur pour utiliser les services Web de SécurIndemnité.

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Formulaires de demande d'indemnité

Soins dentaires

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité de soins dentaires. Assurez-vous d’inclure le reçu avec le formulaire dûment rempli.

Médicaments

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité médicaments. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Assurance maladie complémentaire

Compte de gestion-santé (CGS)

Ce formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement de soins complémentaires. Assurez-vous d'inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Hospitalisation

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité hospitalisation. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Soins de la vue

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité vision. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

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établissement d'un nouveau groupe

Formulaire de banque de ASO budgété

Le formulaire doit être rempli par tous les clients lors de la requête d’un paiement mensuel pour montant préétabli. Le rapprochement sera fait sur une base prédéterminée.

Spécifications de l’historique des demandes d’indemnité – dentaire et soins complémentaires

Un document interactif qui contient le détail des demandes antérieurement payées et le format de données pour les soumissions électroniques de fichier.

Spécifications contenant les données d’admissibilité

Un document interactif qui contient le détail des couvertures des participants/personnes à charge et le format de données pour les soumissions électroniques de fichier.

Proposition initiale

Un document interactif qui accepte les données détaillées de la conception de régime sur la couverture santé, dentaire et assurance vie/invalidité.

Demande d’assurance en excédent de pertes

Formulaire à remplir par le participant du régime lors de la demande d’assurance en excédent de pertes.

Demande d’assurance-santé voyage

Formulaire à remplir par le participant du régime lors de la demande d’assurance-santé voyage hors pays.

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Formulaires d'autorisation spéciale

Anti-obésité

Le formulaire doit être rempli quand le participant fait une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé.

Dysfonctionnement érectile

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé.

Standard

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé.

Liste des medicaments

Liste de médicaments qui peuvent être classés dans la liste “Requiert Autorisation Spéciale” établie par le répondant de régime.

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Formulaires spécialisé/questionnaires

Questionnaire concernant un support de genou sur mesure

Formulaire d'évaluation concernant un lit d'hôpital

Formulaire d'évaluation concernant les soins infirmiers

Questionnaire sur la location d'un fauteuil roulant

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